Резолюция А.1075(28)

 

Принята 4 декабря 2013 года

(Пункт 10 повестки дня)

 

РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ПРОВОДЯЩИМ РАССЛЕДОВАНИЕ, В ОСУЩЕСТВЛЕНИИ КОДЕКСА РАССЛЕДОВАНИЯ АВАРИЙ (РЕЗОЛЮЦИЯ МSС.255(84))

 

АССАМБЛЕЯ,

 

ССЫЛАЯСЬ на статью 15 j) Конвенции о Международной морской организации, касающуюся функций Ассамблеи в отношении правил и руководств, касающихся безопасности на море и предотвращения загрязнения моря с судов и борьбы с ним,

 

С ОБЕСПОКОЕННОСТЬЮ ОТМЕЧАЯ, что, несмотря на все прилагаемые Организацией усилия, продолжают происходить аварии и инциденты, приводящие к гибели людей и судов, а также к загрязнению морской среды,

 

ОТМЕЧАЯ ТАКЖЕ, что уровень безопасности моряков и пассажиров и защиты морской среды можно повысить путем подготовки своевременных и точных докладов, указывающих на обстоятельства и причины аварий и инцидентов на море,

 

ОТМЕЧАЯ ТАКЖЕ права и обязательства прибрежных государств и государств флага в соответствии с положениями статей 2 и 94 Конвенции Организации Объединенных Наций по морскому праву (ЮНКЛОС),

 

ОТМЕЧАЯ ДАЛЕЕ обязанности государств флага согласно положениям Международной конвенции по охране человеческой жизни на море (Конвенция СОЛАС) 1974 года (правило I/21), Международной конвенции о грузовой марке 1966 года (статья 23) и Международной конвенции по предотвращению загрязнения с судов (Конвенция МАРПОЛ) (статья 12) в отношении проведения расследований аварий и передачи в Организацию соответствующих результатов,

 

СЧИТАЯ, что все Администрации должны проводить расследование аварий и инцидентов на море в соответствии с правилом XI-1/6 Конвенции СОЛАС, дополненным положениями Кодекса международных стандартов и рекомендуемой практики расследования аварии или инцидента на море (Кодекс расследования аварий), принятого резолюцией MSC.255(84),

 

ПРИЗНАВАЯ, что в результате расследования и надлежащего анализа аварий и инцидентов на море можно достичь лучшего понимания причин аварий и принять меры по исправлению ситуации, включая совершенствование подготовки персонала, в целях повышения безопасности человеческой жизни на море и улучшения защиты морской среды,

 

УЧИТЫВАЯ то, что Руководство по оказанию помощи лицам, проводящим расследование, в осуществлении Кодекса расследования аварий (резолюция MSC.255(84)) должно обеспечивать, насколько это позволяет национальное законодательство, применение государствами общего подхода к проведению касающихся морской безопасности расследований аварий и инцидентов на море,

 

УЧИТЫВАЯ ТАКЖЕ международный характер судоходства и необходимость сотрудничества между правительствами, существенные интересы которых затронуты той или иной аварией или инцидентом на море, в целях установления обстоятельств и причин такой аварии или инцидента,

 

РАССМОТРЕВ рекомендации, данные Комитетом по защите морской среды на его шестьдесят пятой сессии и Комитетом по безопасности на море на его девяносто второй сессии,

 

1          ПРИНИМАЕТ Руководство по оказанию помощи лицам, проводящим расследование, в осуществлении Кодекса расследования аварий (резолюция MSC.255(84)), изложенное в приложении к настоящей резолюции;

 

2          ПРИЗЫВАЕТ все заинтересованные правительства принять соответствующие меры, чтобы как можно скорее ввести Руководство в действие с целью обеспечения эффективного анализа при проведении расследований в области морской безопасности и принятия превентивных мер;

 

3          ОТМЕНЯЕТ резолюции A.849(20) и A.884(21).

 

Приложение

 

РУКОВОДСТВО ПО ОКАЗАНИЮ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ПРОВОДЯЩИМ РАССЛЕДОВАНИЕ, В ОСУЩЕСТВЛЕНИИ КОДЕКСА РАССЛЕДОВАНИЯ АВАРИЙ

(РЕЗОЛЮЦИЯ МSС.255(84))

 

1 ВВЕДЕНИЕ

 

1.1 Целью данного Руководства является предоставление практических рекомендаций относительно проведения систематизированных расследований аварий и инцидентов на море, а также оказание содействия разработке эффективных методов анализа и превентивных мер. Общая цель заключается в предотвращении подобных аварий и инцидентов в будущем.

 

1.2 Конечной целью расследования в области морской безопасности является повышение уровня безопасности на море и защиты морской среды. В контексте настоящего Руководства достижение указанной цели обеспечивается за счет выявления недостатков в сфере безопасности в ходе систематизированных расследований аварий и инцидентов на море, а также последующего предоставления рекомендаций или осуществления изменений в морской системе с целью исправления этих недостатков. Расследование в области безопасности не преследует цель установить уровень ответственности или степень вины.

 

1.3 Настоящее Руководство должно повысить информированность всех тех, кто участвует в деятельности морской отрасли, в отношении человеческих, организационных, экологических, технических и внешних факторов, которые могут оказывать влияние на аварии и инциденты на море. Такая информированность должна привести к принятию морским сообществом упреждающих мер, осуществление которых в свою очередь должно обеспечить спасение жизней, судов, грузов и защиту морской среды, а также улучшить условия жизни морского персонала и повысить безопасность судоходства.

 

1.4 Настоящее Руководство применимо, насколько это позволяет национальное законодательство, к расследованиям аварий или инцидентов на море, в которых затронуты существенные интересы одного или более государств, поскольку в аварию или инцидент вовлечено судно, находящееся под их юрисдикцией или в ее пределах.

 

2 ОПРЕДЕЛЕНИЯ

 

2.1 Таблица определений

 

Термины, определения которых не представлены в настоящем Руководстве, см. в главе 2 Кодекса расследования аварий (резолюция MSC.255(84)).

 

Событие	Действие, бездействие или другое происшествие.
Авария	Авария или инцидент на море или один из элементов ряда взаимосвязанных аварий и/или инцидентов на море, которые формируют происшествие в целом (например, пожар, вызвавший потерю хода, которая привела к посадке на мель).
Аварийное событие	Событие, которое оценивается как нештатное и существенное в последовательности событий, которые привели к аварии или инциденту на море (например, ошибочное действие человека, отказ оборудования).
Способствующий фактор	Обстоятельство, которое могло способствовать аварийному событию или усугубить его последствия (например, взаимодействие человека и оборудования, недостаточное освещение).
Проблема безопасности	Проблема, которая включает один или более способствующих факторов и/или другие опасные условия.
Недостаток в сфере безопасности	Проблема безопасности с присущими ей рисками, в отношении которой считается, что существующие меры защиты, направленные на предотвращение аварийного события, и/или меры защиты, направленные на ликвидацию или смягчение его последствий, либо являются недостаточными, либо отсутствуют.

 

2.2 Следующая диаграмма показывает, каким образом с использованием указанных выше терминов можно описать последовательность событий, которая привела к аварии.

 

 

 

3 КВАЛИФИКАЦИИ И ПОДГОТОВКА ЛИЦ, ПРОВОДЯЩИХ РАССЛЕДОВАНИЕ

 

3.1 Для проведения систематизированного и эффективного расследования в области безопасности назначенные для расследования лица должны обладать опытом проведения расследований аварий на море и быть компетентными в вопросах, относящихся к аварии или инциденту на море. Сферы компетенции должны включать методы сбора доказательств, методы проведения опроса, методы анализа и умение определять влияние человеческих и организационных факторов на аварии и инциденты на море.

 

3.2 Все проводящие расследование лица, которые находятся на месте аварии на море, должны обладать достаточными знаниями в области личной безопасности, в особенности учитывая то, что опасности, возникающие на месте аварии, могут быть куда более значительными по сравнению с опасностями, характерными для нормальных условий эксплуатации судна.

 

3.3 Орган, проводящий расследования в области морской безопасности, должен рассмотреть вопрос о разработке официально оформленной программы подготовки с тем, чтобы работающие в нем лица, проводящие расследование, обладали необходимыми знаниями, пониманием и профессиональными навыками в области проведения расследований, касающихся безопасности на море.

 

4 УВЕДОМЛЕНИЕ И СОТРУДНИЧЕСТВО

 

4.1 Уведомление об аварии или инциденте на море должно быть направлено всем затронутым сторонам в возможно короткий срок. Уведомление подразумевает информирование сторон, вовлеченных в аварию или инцидент, согласно главе 20 Кодекса, а также любого существенно заинтересованного государства в соответствии с главой 5 Кодекса. Предпочтительно, чтобы формат уведомления гарантировал незамедлительное подтверждение его получения адресатом.

 

4.2 Если авария или инцидент затрагивает существенные интересы более чем одного государства, государства должны в короткий срок заключить соглашение о сотрудничестве в соответствии с главой 7 Кодекса. Данное соглашение, не ограничиваясь нижеследующим, может включать:

.1 подтверждение того, что цели каждого участвующего государства соответствуют Кодексу расследования аварий ИМО;

.2 указание государства, которое возглавит расследование;

.3 возможности для обмена информацией об аварии и проект докладов о расследованиях в области безопасности в соответствии с главой 13 Кодекса, а также с учетом национального законодательства о конфиденциальности и потенциального риска использования результатов расследования в области безопасности в уголовных и гражданских процессах; и

.4 распределение затрат, связанных с расследованием.

4.3 Если невозможно заключить соглашение в соответствии с главой 7 Кодекса, вовлеченные государства должны стремиться обмениваться фактической информацией в максимально возможной степени согласно рекомендуемой Кодексом практике.

 

5 РАССЛЕДОВАНИЕ

 

5.1 Охват расследования

 

5.1.1 Аварии и инциденты на море могут иметь множество способствующих факторов, а вызвавшие их проблемы безопасности часто находятся на удалении от места аварии. Надлежащее выявление таких проблем требует своевременного и методичного расследования, которое выходит за рамки поиска непосредственных доказательств и целью которого является определение условий, которые могут вызвать подобные происшествия в будущем. Следовательно, касающиеся безопасности расследования аварий или инцидентов на море должны рассматриваться как средство определения не только аварийных событий, но и недостатков в сфере безопасности в общей системе управления эксплуатацией – от разработки политики до ее осуществления, а также в процессах регулирования, освидетельствования и проверки. По этой причине расследования в области безопасности должны иметь охват, достаточно широкий для того, чтобы удовлетворять этим основополагающим критериям.

 

5.1.2 Охват любого расследования в области безопасности включает пять аспектов:

.1 люди;

.2 окружающая среда;

.3 оборудование;

.4 процессы и процедуры; и

.5 организация и факторы внешнего воздействия.

 

5.2 Действия на начальном этапе

 

Расследование должно быть начато в возможно короткие сроки после происшествия, для того чтобы ограничить потерю подверженных воздействию времени доказательств, включая информацию, которую может забыть свидетель. Для того чтобы иметь возможность быстро начать работу, важно, чтобы у проводящего расследование государства был в наличии план обеспечения постоянной готовности, который, среди прочего, способствовал бы:

.1 постоянной готовности обученных лиц, проводящих расследования;

.2 доступности помощи со стороны специалистов, включая экспертов по человеческим и организационным факторам;

.3 беспрепятственному доступу к круглосуточным контактным пунктам для других органов, проводящих расследования в области морской безопасности; и

.4 доступности необходимых прогнозируемых ресурсов.

 

5.3 Управление работами на месте аварии

 

5.3.1 Управление работами на месте обычно начинается еще до прибытия лица, проводящего расследование, на место аварии. Предварительное планирование, как правило, должно включать:

.1 определение компетенций, необходимых на месте аварии;

.2 определение опасностей и рисков, с которыми может столкнуться проводящая расследование группа на месте аварии, мер предосторожности, которые необходимо принять, а также средств индивидуальной защиты (СИЗ), которые должны иметься в наличии;

.3 определение особо уязвимых доказательств, которые должны быть получены в кратчайший срок, включая информацию прибора регистрации данных о рейсе (ПРД), документацию с описанием мест, которые, по той или иной причине, не могут быть оставлены в неприкосновенности до прибытия группы, а также репатриацию членов экипажа; и

.4 проект графика опросов с учетом репатриации моряков, а также того, что вовлеченные лица могут страдать от полученной травмы.

5.3.2 После аварии или инцидента на море в процесс может быть вовлечено множество различных заинтересованных сторон, каждая из которых может иметь свои собственные законные интересы и обязанности. Координация работ на месте аварии является крайне важной для обеспечения успешного сбора доказательств.

 

5.3.3 После прибытия на место аварии необходимо провести оценку опасностей и рисков с целью выявления любых дополнительных рисков для группы и принятия любых необходимых мер по исправлению ситуации до начала работы группы.

 

5.4 Установочное совещание

 

При проведении расследований в области безопасности, в которые вовлечено более одного государства, обычно имеет смысл на раннем этапе организовать совещание с представителями другого(их) существенно заинтересованного(ых) государства(государств). Цель установочного совещания заключается, среди прочего, в том, чтобы содействовать:

.1 обмену имеющимися сведениями об аварии или инциденте на море;

.2 разработке плана расследования;

.3 делегированию задач по проведению расследования (международная координация); и

.4 определению потребности в дополнительной помощи в виде привлечения специалистов и/или проведения технической экспертизы.

 

5.5 Сбор доказательств

 

5.5.1 В ходе расследования в области безопасности лица, проводящие расследование, должны стремиться собрать и задокументировать все доказательства и фактические данные, которые могут представлять интерес в рамках расследования. Вещественные и документальные доказательства, а также показания свидетелей должны быть собраны не только на месте аварии, но также и из всех источников, которые необходимы для полного объяснения аварийных событий и способствовавших им факторов (касающихся, например, эксплуатации, управления, проверок и регулирования).

 

5.5.2 Сбор доказательств также должен иметь охват, достаточно широкий для того, чтобы учесть человеческие, организационные и экологические факторы, связанные с аварией или инцидентом. Если требуется участие специалиста по человеческим и организационным факторам, важно включить данного эксперта в группу расследования как можно раньше.

 

5.5.3 С целью содействия сбору доказательств в полном объеме, как правило, имеет смысл:

.1 использовать стандартные контрольные списки, проявляя при этом гибкость, поскольку часто после сбора доказательств открываются новые направления расследования; и

.2 использовать систему регистрации собранных доказательств (журнал доказательств). Это особенно ценно при проведении сложных расследований или в случае участия более одного государства.

5.5.4 Рекомендуется отделять стадию установления фактов в рамках самого процесса расследования от стадии проведения полного анализа собранных доказательств, которая ведет к формулированию выводов и рекомендаций. Установление фактов обычно включает направления, изложенные в разделах 5.6-5.10, но необязательно ограничивается ими.

 

5.6 Осмотр места аварии

 

5.6.1 Осмотр места аварии и/или мест, представляющих интерес для расследования, и составление соответствующей документации могут включать осмотр затронутого(ых) судна/судов, фарватера, где произошла авария или инцидент, а также освидетельствование подводной части корпуса и съемку поврежденного судна.

 

5.6.2 Сбор доказательств, которые могут испортиться или исчезнуть с течением времени, всегда осуществляется в приоритетном порядке в ходе сбора доказательств после прибытия на место аварии лиц(а), проводящих(его) расследование. Общая и подробная фото- и/или видеосъемка места аварии до изъятия каких-либо доказательств также обычно является приоритетной задачей.

 

5.6.3 Если имеются доказательства, которые могут испортиться с течением времени, а прибытие на место аварии лиц(а), проводящих(его) расследование, задерживается, может возникнуть необходимость в выдаче инструкций об обеспечении сохранности доказательств.

 

5.7 Сбор или регистрация вещественных доказательств

 

5.7.1 Вещественные доказательства могут включать данные ПРД и других электронных устройств, находящихся на судне, таких как системы электронных карт, центральные установки пожарной сигнализации, а также морские карты, прогнозы погоды, полученные на борту, и судовые журналы. Вещественные доказательства также могут включать технические образцы масла, краски или следов пожара, части поврежденных механизмов или другие поврежденные части.

 

5.7.2 Важно, чтобы лицо, которое занимается сбором электронных, документальных или материальных доказательств, умело использовать методы, применяемые и для сбора, и для хранения доказательств данного типа, с целью предотвращения переноса частиц, дальнейшего ухудшения состояния доказательства или его утраты.

 

5.7.3 Некоторые крайне ценные данные могут быть также получены из внешних источников, таких как системы видеонаблюдения, береговые системы радиолокаторов и радионаблюдения и морские спасательно-координационные центры. Центры служб управления движением судов (СУДС) могут также предоставить ценную информацию, включая записи радиосообщений и данные АИС.

 

5.8 Показания свидетелей

 

5.8.1 Опросы свидетелей должны проводиться лицами, которые умеют использовать методы проведения опроса с целью получения информации, которую может предоставить свидетель. Планирование опроса имеет ключевое значение для получения успешного результата. Необходимо учитывать следующее:

.1 время и место;

.2 любую потребность в переводчиках;

.3 состав группы, проводящей опрос, и распределение ролей среди членов группы;

.4 особые потребности свидетеля; и

.5 тематические области, которые необходимо охватить при опросе свидетеля.

5.8.2 До начала опроса опрашиваемый должен быть проинформирован о цели расследования и условиях, на которых он будет предоставлять информацию. Опрос свидетеля, как правило, проводится с глазу на глаз или в присутствии лица, назначенного свидетелем. Однако нельзя разрешать назначенному лицу вмешиваться в опрос. При любых обстоятельствах свидетель должен иметь возможность проконсультироваться с юристом, если он выразит такое желание (см. главу 12 Кодекса).

 

5.8.3 Может быть сделана видео- или аудиозапись опроса, или опрос может быть зафиксирован в письменной форме. Письменную запись необходимо обсудить со свидетелем, для того чтобы устранить любые неточности. Предоставленная свидетелем информация должна быть проверена во всех случаях, когда это возможно. Заявления, сделанные различными свидетелями, могут противоречить друг другу, и могут потребоваться дополнительные подтверждающие доказательства.

 

5.9 Анализ документов, процедур и записей

 

5.9.1 Документы, которые подлежат анализу, могут включать личные и относящиеся к судам свидетельства, акты классификационного общества судна, записи о техническом обслуживании, постоянно действующие приказы капитана и т. д. Также можно провести оценку действующей в компании системы управления безопасностью, начиная от ее политики в области безопасности и заканчивая ее осуществлением внутри организации.

 

5.9.2 Государственные структуры, такие как таможенные органы, карантинные службы и органы государственной власти, могут располагать полезной информацией, касающейся списков экипажа, общего состояния судна, судовых свидетельств и т.д. Ценную информацию можно также получить от коронеров и из медицинских записей. Кроме того, портовые власти и независимые инспекторы могут располагать полезной для расследования информацией. Также может возникнуть необходимость в изучении применимых правил.

 

5.9.3 При тщательном расследовании анализируется степень соответствия документов реальной действительности на всех необходимых уровнях: для этого обычно требуется наличие некоторых специальных навыков.

 

5.10 Проведение специализированных исследований (при необходимости)

 

5.10.1 Иногда может возникнуть необходимость в проведении специализированных исследований, для того чтобы установить, как произошла авария или инцидент. В их число могут входить, например, металловедческие экспертизы поврежденных частей механизмов, анализ остатков масла или краски, расчет и воспроизведение характеристик остойчивости судна, расчеты крепления грузов, экспертный анализ погодных условий и состояния моря во время и в месте аварии или инцидента, а также использование моделей для реконструкции и анализа последовательности событий.

 

5.10.2 Если существует вероятность, что в ходе планируемого испытания состояние вещественного доказательства изменится, необходимо проконсультироваться с другими заинтересованными сторонами, которые могут намереваться использовать данное доказательство.

 

5.11 Реконструкция и анализ

 

5.11.1 Существуют различные методы организации доказательств с целью их использования для проведения реконструкции и анализа в ходе расследования в области безопасности, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Для того чтобы обеспечить тщательное изучение аварии или инцидента с точки зрения безопасности, важно, чтобы расследование проводилось на основе системного подхода. Системный подход означает выход за рамки ответа на вопрос «Кто что делал?» и установление обстоятельств, которые повлияли на различные имеющие отношение к делу события, даже если эти обстоятельства имели место на удалении от места аварии. Системный подход также помещает в контекст человеческий фактор и включает взаимодействие между человеком, механизмами и организацией.

 

5.11.2 Используемые методы анализа помогают проводящему расследование лицу структурировать свое мышление, а также влияют на выбор тех обстоятельств, на которые проводящее расследование лицо обратит основное внимание. Одни методы фокусируются на человеческих факторах, другие помогают понять последовательность событий, а третьи в большей степени способствуют проведению комплексного анализа в сфере безопасности или пониманию причин отказов оборудования. Следовательно, методы анализа должны по сути дела рассматриваться как отдельные элементы в наборе инструментов. В ходе правильно организованного расследования выбирается оптимальный набор аналитических инструментов, которые соответствуют характеристикам данной конкретной аварии или инцидента. Однако метод или сочетание методов, используемые в каждом расследовании, должны, как минимум, обеспечивать:

.1 реконструкцию аварии или инцидента как последовательности событий;

.2 выявление взаимосвязанных аварийных событий и способствующих факторов на всех соответствующих уровнях; и

.3 проведение анализа в сфере безопасности и разработку рекомендаций.

5.12 Реконструкция аварий и связанных с ними обстоятельств

 

5.12.1 В качестве первого шага при проведении анализа необходимо изучить фактическую информацию, для того чтобы определить, что имеет отношение к делу, а что – нет, и удостовериться в том, что информация является настолько полной, насколько это возможно или практически осуществимо. Данный этап анализа должен быть направлен на выяснение того, как произошла авария или инцидент на море. Предпочтительно, чтобы реконструкция была проведена с использованием метода, который дает возможность графического изображения последовательности событий. Это целесообразно, поскольку позволяет лицу, проводящему расследование, обсудить и представить версию случившегося и, в частности:

.1 выявить пробелы в информации;

.2 выявить любые противоречия в доказательной базе;

.3 представить графическое изображение того, как взаимосвязаны различные события; и

.4 определить способствующие факторы и их связь с различными аварийными событиями.

5.12.2 Расследование аварии или инцидента на море является циклическим процессом, и этап реконструкции обычно выявляет необходимость пересмотра плана сбора доказательств.

 

5.13 Анализ безопасности

 

Цель анализа безопасности состоит в том, чтобы лучше понять глубинные проблемы безопасности, которые могли привести к аварии или инциденту или способствовать им. Некоторые аналитические методы расследования сводят воедино реконструкцию аварии и анализ безопасности. Некоторые базовые методы анализа могут быть напрямую связаны с реконструкцией событий, в то время как другие инструменты анализа безопасности могут основываться на различных причинно-следственных моделях аварий, и их лучше использовать в качестве самостоятельных методов. Эффективные инструменты анализа безопасности:

.1 способствуют рассмотрению причин аварии или инцидента с разных точек зрения;

.2 поощряют коммуникацию и постановку более глубоких вопросов;

.3 дают возможность выявить проблемы безопасности и недостатки в сфере безопасности, включая те, которые существуют вдали от места аварии; и

.4 содействуют разработке эффективных мер по исправлению ситуации на всех соответствующих уровнях.

 

6 ОТЧЕТНОСТЬ

 

6.1 Требования к отчетности

 

6.1.1 Согласно циркуляру MSC-MEPC.3/Circ.4 определенные данные об аварии на море должны быть введены в модуль аварий и инцидентов на море ГИСИС вместе с окончательной версией доклада о расследовании в области морской безопасности.

 

6.2 Окончательный доклад

 

6.2.1 Чтобы способствовать передаче информации, окончательный доклад о расследовании в области безопасности должен иметь четкую структуру и включать данные, перечисленные в пункте 2.12 Кодекса. В различных частях доклада должно проводиться четкое различие между фактами и анализом.

 

6.2.2 В докладе следует использовать безоценочные формулировки, поскольку цель заключается в повышении уровня безопасности на море и защите морской среды. Имена свидетелей и личная информация, которая может позволить установить их личность, должны сохраняться в тайне.

6.2.3 В обычной практике расследования проблема с пробелами в информации, которые невозможно восполнить, обычно решается с помощью логических экстраполяций и разумных допущений. Такие экстраполяции и допущения должны быть обозначены в качестве таковых, и они должны сопровождаться оценкой степени их достоверности. Несмотря на все усилия, анализ может не привести к однозначным выводам. В таких случаях должна быть представлена наиболее вероятная гипотеза.

 

6.2.4 Если даются рекомендации по безопасности, они должны быть адресованы тем, кто может осуществить их наилучшим образом, например, собственникам судов, руководящим работникам, признанным организациям, морским властям, службам управления движением судов, органам по борьбе с чрезвычайными ситуациями и международным и региональным морским организациям и учреждениям. Рекомендации по безопасности должны всегда основываться на фактах и анализе в рамках расследования в области безопасности. Для того чтобы рекомендации получили признание, они должны быть практичными, целесообразными и потенциально эффективными.

 

6.2.5 Если в ходе расследования становится очевидно, что существует недостаток в сфере безопасности, который представляет серьезный потенциальный риск для жизни людей, для судов или окружающей среды, необходимо принять меры по информированию лиц или организаций, отвечающих за управление данным риском. Это может быть сделано в форме временной рекомендации по безопасности или с использованием какого-либо другого вида корреспонденции. Важно не откладывать меры по устранению связанного с безопасностью риска до завершения расследования.

 

6.3 Консультации

 

6.3.1 В соответствии с пунктами 25.2 и 25.3 Кодекса, в тех случаях, когда это представляется целесообразным, лицо, проводящее расследование, должно направить заинтересованным сторонам экземпляры проекта доклада о расследовании в области безопасности для получения замечаний, как это определено в пункте 2.7 Кодекса. Такой подход позволяет корректировать факты, представленные в докладе, и рассматривать альтернативные гипотезы или суждения, касающиеся аналитической части. Кроме того, он позволяет ответственным сторонам, например, оператору судна указывать на то, какие меры безопасности могли быть приняты в отношении проблемы безопасности. Любые осуществленные меры такого характера должны быть включены в окончательный доклад.

 

6.3.2 Лицо, проводящее расследование, должно рассмотреть замечания до подготовки окончательного доклада о расследовании в области безопасности в соответствии с пунктом 25.3 Кодекса.

 

6.4 Публикация

 

6.4.1 Окончательный доклад должен быть доступен общественности и судоходной отрасли в соответствии с пунктом 14.4 Кодекса. Ценным инструментом доведения доклада до сведения общественности является интернет.

 

6.4.2 Краткое изложение доклада о расследовании в области морской безопасности и любые рекомендации по безопасности, переведенные на английский и/или другие основные языки, позволят мировой общественности получить важную информацию о безопасности, основанную на результатах проведенного расследования.

 

6.5 Проверка выполнения рекомендаций по безопасности

 

6.5.1 Выполнение всех рекомендаций, адресованных конкретному лицу или организации, должно быть проверено в разумные сроки после опубликования окончательного доклада о расследовании в области безопасности с целью содействия принятию мер по повышению безопасности. Также хорошей практикой является усиление положительного эффекта от мер по безопасности, принятых во исполнение рекомендации, путем информирования о них общественности.

 

 

ДОБАВЛЕНИЕ

 

ОБЛАСТИ ДОЗНАНИЯ, КАСАЮЩИЕСЯ ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ И ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ФАКТОРОВ

 

Области дознания, описанные в настоящем добавлении, могут использоваться при планировании анализа влияния человеческих и организационных факторов в ходе расследования в области морской безопасности. Некоторые области дознания пересекаются или в значительной степени взаимосвязаны. Руководство не задумывалось как исчерпывающее и не предназначено выполнять функцию контрольного списка, каждый пункт которого всякий раз подлежит анализу. Некоторые области могут не подходить для расследования конкретного происшествия, в то время как другие могут требовать более тщательного расследования. По мере выявления новых человеческих и организационных факторов/проблем у проводящих расследование лиц может возникнуть необходимость в исследовании новых областей.

 

Умелое проведение опроса может помочь лицу, проводящему расследование, исключить не имеющие отношения к делу линии дознания и сфокусироваться на областях, потенциально более значимых. То, в какой последовательности и как задаются вопросы, будет зависеть от того, кого опрашивают и от его или ее желания и способности вспомнить и описать собственное поведение и личные впечатления. Обучение когнитивным методам опроса поможет проводящим расследование лицам получить от опрашиваемых точную информацию, и настоятельно рекомендуется такое обучение пройти. Кроме того, поскольку в ходе взаимодействия между людьми, включая опросы, зачастую могут возникать случаи неправильного понимания сторонами друг друга, обычно требуется подтверждать, перепроверять или дополнять информацию, полученную от одного лица, посредством опроса других лиц по той(тем) же теме(ам).

 

Хотя важную информацию о человеческих и организационных факторах можно получить в ходе опроса, проводящим расследование лицам также необходимо попытаться получить дополнительную информацию с помощью других средств. Например, изучение списков личного состава, процедур, личных дел, записей отчетов о связанных с безопасностью происшествиях и протоколов оценки рисков может позволить критически проанализировать практики, нормы и отношения, которые потенциально влияют на безопасность.

 

ВОПРОСЫ, КАСАЮЩИЕСЯ СИТУАЦИИ НА СУДНЕ

 

1 Подготовка и опыт

 

•      Занимаемая должность или звание.

 

•      Имеющийся диплом, срок, истекший с момента выдачи диплома, место прохождения подготовки.

 

•      Опыт работы в занимаемой должности – на данном судне и в течение всей карьеры.

 

•      Срок службы по данному контракту и общий срок службы на данном судне.

 

•      Опыт работы на других судах данной компании и других компаний.

 

2 Организационная структура и процессы, действующие на судне

•      Структура управления/подразделений на судне.

•      Должность лица в организационной структуре судна: кому подчиняется, с кем работает, перед кем отчитывается и кому дает указания о выполнении тех или иных задач.

•      Обычные повседневные обязанности, задачи и функции.

•      Описание любого взаимодействия с персоналом на берегу.

3 Характер задач

•      Подробная информация о задаче(ах), выполнявшейся(шихся) во время происшествия, включая местонахождение.

•      Различия между характером задачи, выполнявшейся в указанное время, и характером работы в обычном режиме.

•      Описание социальной динамики рабочей среды (например, работал один/в паре/в команде).

•      Понимание задачи.

•      Степень знакомства с задачей; последний раз, когда она выполнялась, и т.д.

•      Имеющаяся степень свободы в том, как задача должна была быть выполнена.

•      Подготовка, пройденная для выполнения задачи; в чем она заключалась.

•      Процедуры, документы и руководства, касающиеся задачи.

•      Оборудование, используемое для выполнения задачи: надежность, предыдущие отказы, проблемы; был ли экипаж знаком с этим оборудованием.

•      Физическая среда: температура, влажность, шум, стесненные условия работы, воздействие химических веществ и т.д.

•      Объем работы и/или усилия, необходимые для выполнения задачи:

o     В какой степени задача соответствовала возможностям членов экипажа в указанное время.

o     Остались ли невыполненными какие-либо задачи из-за объема работ.

o     Приложенные физические усилия: перемещение толканием или волочением, подъем и т.д.

o     Приложенные умственные усилия: обдумывание, принятие решений, вычисления, запоминание, наблюдение, поиск и т.д.

o     Наличие дефицита времени; достаточность времени, выделенного на выполнение задачи.

o     Здесь может помочь использование вопросов, которые предполагают выставление баллов по определенной шкале (например, «по шкале от 1 до 10, где 1 – очень просто и 10 – крайне сложно, насколько (физически) трудной была задача…»).

4 Действия до происшествия

•      Действия и/или занятия до заступления на вахту или выхода на работу.

•      Роль лица в операции, которая выполнялась судном во время происшествия.

•      Местонахождение лица на судне во время происшествия.

•      Что наблюдалось непосредственно перед происшествием: что было видно, слышно, что ощущалось, чем пахло, а также какие возникали мысли.

 

5 График периодов работы/отдыха/досуга

•      Описание обычного графика работы (например, работающий в дневную смену или вахтенный).

•      Описание графика работы в день происшествия, в предыдущий день и в течение недели до происшествия.

•      Продолжительность бодрствования и/или несения службы к моменту происшествия.

•      Сверхурочная работа в день происшествия, в предыдущий день и в течение недели до происшествия.

•      Обычный график сна/отдыха (продолжительность сна и бодрствования).

•      График сна/отдыха в течение трех суток (как минимум 72 часов) до происшествия: o Время отхода ко сну/продолжительность сна/продолжительность работы/график перерывов на короткий сон за последние 72 часа.

o     Если есть информация о сокращении времени, отводимого на сон, более чем за 72 часа до происшествия, соберите информацию о сне за пределами 72-часового интервала (рекомендуется собрать информацию за период, истекший со времени последних двух ночей полноценного отдыха подряд до происшествия).

o     Качество сна: нарушения покоя, неглубокий сон, пробуждение, насколько отдохнувшим чувствовал себя после пробуждения.

o     Время суток, отведенное на сон (влияет на качество сна).

o     Последний продолжительный свободный от работы период.

 

6 Условия жизни и обстановка на судне

 

•      Описание качества условий проживания: отдельное, совместное или общее помещение; шум, скученность, вибрации, температура, ощущение движения судна и т.д.

 

•      Наличие и потребление алкоголя и/или не назначенных врачом лекарственных средств.

 

7 Физическое здоровье

•      Симптомы заболевания, которые проявлялись в течение 72 часов до происшествия.

•      Принятые лекарства (по назначению/без назначения врача).

•      Описание последнего приема пищи до происшествия: что и когда.

•      Сведения о том, практикуются ли физические упражнения и с какой регулярностью.

•      Подробная информация о любых недавних медицинских обследованиях, заболеваниях или травмах.

•      Подробное описание любых регулярно и нерегулярно принимаемых лекарств, по назначению врача и без назначения.

•      Описание остроты зрения (например, корректирующие линзы).

•      Описание остроты слуха (например, слуховые аппараты).

• Имя, фамилия и контактная информация личного терапевта.

8 Психическое здоровье

•      Продолжительность времени, проведенного вдали от семьи или близких.